普親養(yǎng)老帶您了解：日本介護保險制度個案管理人（Care Manager）

來源：普親養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)布日期：2018-03-01

導(dǎo)語：日本介護保險制度個案管理人 (ケアマネジャー, Care Manager) ，在日本正式名稱"介護支援専門員"，穿梭在醫(yī)療和長照之間，為了讓多專業(yè)間合作順暢當(dāng)個案需要介護保險的服務(wù)時，首先由介護支援専門員（Care Manager）先提出申請，然后開始接受審查；審查的過程需要一段時間，才能判定個案需要介護的程度（如所需支援、需看護的等級；"需支援、需看護"的分級共有6個，其他還有"自立"與"不符合"兩個情況，表示身體狀況還算健康，不需要任何介護的服務(wù)）。

　　日本介護保險制度個案管理人 (ケアマネジャー, Care Manager) ，在日本正式名稱"介護支援専門員"，穿梭在醫(yī)療和長照之間，為了讓多專業(yè)間合作順暢當(dāng)個案需要介護保險的服務(wù)時，首先由介護支援専門員（Care Manager）先提出申請，然后開始接受審查；審查的過程需要一段時間，才能判定個案需要介護的程度（如所需支援、需看護的等級；"需支援、需看護"的分級共有6個，其他還有"自立"與"不符合"兩個情況，表示身體狀況還算健康，不需要任何介護的服務(wù)）。

　　在作任何介護認(rèn)定之前，Care Manager會親自到提出申請的個案家中去做訪問調(diào)查，了解其當(dāng)前生活狀況、需求以及期望介護的種類；Care Manager會訪問調(diào)查的項目大約有74項，例如可以"自己一個人吃飯、下床、走動、上廁所嗎？"等等之類的問題；當(dāng)Care Manager完成訪查報告之后，也會請個案的主治醫(yī)生提供一份建議報告書，一并送交介護認(rèn)定審查會做最后的審查。

　　最初的判定作業(yè)是將訪問調(diào)查的資料全部輸入電腦，由電腦統(tǒng)計分析，作第一次的判定；第二次審查是由保健、醫(yī)療、社會福祉等相關(guān)人員所組成的介護認(rèn)定審查會，根據(jù)第一次審查及主治醫(yī)師的報告書等去最后需介護的程度認(rèn)定�；�本上審查的流程是全國大致相同的，不過還是會因所在地不同而有些許的不一樣。

　　例如：高橋先生目前有一名個案是一位66歲的男性，他因腦梗塞而入院治療，出院后需使用輪椅行動。而高橋先生的任務(wù)即是幫助他在返家后生活還是可以像生病前一樣，不會因使用輪椅而產(chǎn)生諸多不便。

　　身為Care Manager的主要工作第一步是判定使用者的介護等級，例如是需支援、需介護還是可以自立，確認(rèn)之后才能進(jìn)行下一個步驟；他們判斷的重點有使用者是不是需要住院、出院后生活可不可以自立、需不需要或有無家人作基本照顧等…。

　　不單只是"人"的因素，環(huán)境的條件也是他們判定的重點；例如個案出院返家后，在沒有醫(yī)院設(shè)備及醫(yī)護人員的協(xié)助下，是不是還能夠像在醫(yī)院一樣順利的使用輪椅，居家住宅和家人是不是能夠提供無障礙環(huán)境、能夠支援等…。

　　另外還有個案返家后是不是可以到醫(yī)院復(fù)診、康復(fù)訓(xùn)練，或者是家人是不是可以在家里幫助他康復(fù)訓(xùn)練等等，以上種種也都是Care Manager考慮的重點。

　　而當(dāng)Care Manager開始制作照顧計劃（Care Plan）的時候，也會先尊重使用者本身的意愿，例如他希望享有怎樣的服務(wù)，欲使用哪一些輔具等等。Care Manager的服務(wù)不僅是擬訂照顧計劃（Care Plan），他們還要按照計劃內(nèi)容、步驟一一進(jìn)行，并要關(guān)心使用者的使用狀況，如果沒有改善，即須再重新擬定計劃，直到使用者滿意為止。

　　首先的動作是請主治醫(yī)生提示該個案目前的身體狀況，再到個案家中訪問、觀察，同時也請康復(fù)師與家人一同來討論個案的所需服務(wù)，最后再確認(rèn)其居家環(huán)境有無需要改修無障礙設(shè)備，如加裝扶手、臺階等…。

　　高橋先生與該使用者和家人溝通后得到以下幾個重點：1、一張?zhí)刂频拇玻?、個案希望在家里自己作康復(fù)訓(xùn)練；3、個案希望住在家里。則會針對這幾點擬訂照顧計劃（Care Plan）。

　　目前日本政府規(guī)定Care Manager每個月都必須到使用者家中作一次訪問，確認(rèn)其是否滿意當(dāng)下的提案以及是否有成效，不滿意的話則必須重新擬訂計劃；另外，如果使用者身體狀況有好轉(zhuǎn)（例如可以從乘坐輪椅進(jìn)步到使用助行器行動），他們也是一樣需要詢問使用者是否希望修改計劃，幫助其康復(fù)情況更加良好。

　　介護保險所提供的服務(wù)有以下幾點：

　　⊙居家服務(wù)（在自己家中接受服務(wù)）

　　⊙至機構(gòu)接受服務(wù)（如日間照護、喘息服務(wù)等）

　　⊙直接入住機構(gòu)服務(wù)

　　⊙輔具購買與租賃服務(wù)

　　⊙住宅修繕補助

　　擬訂照顧計劃（Care Plan）時，費用金額是相當(dāng)重要的，需要非常謹(jǐn)慎；基本上使用者只須負(fù)擔(dān)一成，其余的由提供服務(wù)的業(yè)者或其他單位支出，每個單位、每一筆費用都必須是相符的，這也是他們很重要的工作內(nèi)容之一。

　　Care Manager每個月月初都必須重新檢視上個月所做出的計劃內(nèi)容，并提出報告。

　　介護保險費用并非全部都是向民眾所收取的，按照介護費用籌資的多元化方式來看，政府公費與保險費各承擔(dān)50%。其中政府方面，國家25%、都道府縣12.5%、市町村12.5%；保險費方面，65周歲及以上老人承擔(dān)21%，40-64周歲加入者承擔(dān)29%。

　　一般而言，40-64周歲群體承擔(dān)的繳費責(zé)任比65周歲以上的老年人更重。與繳費責(zé)任相反的是，在待遇給付方面，65周歲以上老年人只要產(chǎn)生介護需求，經(jīng)認(rèn)定后即可獲得介護服務(wù)，但40-64周歲群體可獲保障的介護需求僅限于早老性癡呆癥、帕金森綜合癥等15種疾病。

　　"開源"、"節(jié)流"、引入社會資本

　　面對介護保險帶來的日漸增加的財政壓力，日本政府嘗試了一些解決辦法。一方面，日本政府嘗試通過預(yù)防性的醫(yī)療和介護服務(wù)，使國民不生病、少生病從而降低相關(guān)費用成為日本政府"節(jié)流"的對策之一。另一方面，考慮降低介護保險費收繳年齡、擴大被保險人范圍成為確保財政收入增加，實現(xiàn)介護保險可持續(xù)發(fā)展的"開源"方式。此外，日本政府還嘗試引入社會資本，通過社會資本來疏散介護保險費用的壓力。

　　"節(jié)流"方面，公開資料顯示，在介護保險制度建立九年之后，日本開始著手一系列改革。

　　第一，在介護保險中增設(shè)了介護預(yù)防服務(wù)，其服務(wù)的目標(biāo)人群是那些生理、心理、營養(yǎng)等狀況較差，但尚未達(dá)到"需要介護"級別的老人，他們?nèi)粘Ｉ�活可以自理，但為防止情況惡化，需要健康管理、營養(yǎng)指導(dǎo)、上門洗護等方面的援助。據(jù)了解，介護預(yù)防服務(wù)由社區(qū)綜合援助中心提供，可統(tǒng)一調(diào)配老年人保健、介護保險、醫(yī)療保險提供的資源，其服務(wù)更具連續(xù)性，也更加全面。

　　第二，細(xì)化醫(yī)療功能，把老年人的疾病發(fā)展時期分為高度急性期、急性期、恢復(fù)期、穩(wěn)定期，根據(jù)不同時期的特點設(shè)置不同的機構(gòu)，充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源和介護資源，并注重疾病預(yù)防。

　　第三，著手建立地區(qū)總括型介護體系。地區(qū)總括型介護體系指各地區(qū)根據(jù)本地情況，以老人住宅區(qū)為核心，把醫(yī)療資源、介護資源、生活資源聯(lián)結(jié)成一體化的網(wǎng)絡(luò)，確保醫(yī)生、家庭介護援助員、營養(yǎng)師等專業(yè)人士及其所在的機構(gòu)協(xié)同合作，實現(xiàn)資源最有效地配置。

　　從長遠(yuǎn)來看，介護保險從被動給付轉(zhuǎn)向主動預(yù)防，將有利于減輕參保人和財政的支付負(fù)擔(dān)。

　　"開源"方面，提高保費是主要的手段。日本政府2015年開始檢討介護保險制度，預(yù)計這三年內(nèi)會有許多改革，例如個人自負(fù)比率已經(jīng)提高，2025年日本介護保險將有不同的樣貌。由于老齡化進(jìn)程加快，政府的財源日益緊張，新的法案將從2018年起將介護服務(wù)費用的個人支出部分最高提高到30％。

　　在日本介護福祉士、社會福祉士、精神保健福祉士、醫(yī)師、牙醫(yī)師、薬剤師、保健師、助產(chǎn)師、護理師、準(zhǔn)護理師、物理治療師PT、職能治療師OT、視能訓(xùn)練士、義肢裝具士、歯科衛(wèi)生士、言語聴覚士(ST)、按摩指壓師、針灸師、柔道整復(fù)師、營養(yǎng)師只要有5年以上實務(wù)經(jīng)驗，都可以受訓(xùn)成為"介護支援専門員"。實際上有一半以上，來自介護福祉士（陸譯：養(yǎng)老護理員，臺譯：照顧服務(wù)員）出身。

　　屬于私部門的介護支援専門員，除制定介護保險的照顧計劃，協(xié)助個案取得資源，還要協(xié)調(diào)多專業(yè)之間的介入（多職種連攜）。

　　例如個案出院前，會同居家醫(yī)師到醫(yī)院參加出院準(zhǔn)備會議。個案回家之后，有照顧問題，到案家召開"服務(wù)利用者會議（サービス擔(dān)當(dāng)者會議）"，可能邀請居家護士和照服員討論照顧問題；如果問題仍然無法解決，請求公部門的社區(qū)整體支援中心（地域包括支援センター）召開更多專業(yè)介入的"社區(qū)照顧會議（地域ケア會議）"。

　　在癌癥患者的照顧管理，特別強調(diào)社區(qū)臨終照顧中"介護支援専門員"角色的重要。換言之，社區(qū)安寧要成功，介護支援専門員協(xié)調(diào)也很重要，即使獨居的人，也可以多專業(yè)密集介入，例如介護福祉士一天訪視患者3-4次，最后在家中善終。

　　日本并沒有特別的Care Manager的培訓(xùn)機構(gòu)，通常是具備5年介護相關(guān)工作經(jīng)驗的人才可以參加資格認(rèn)定考試；通過測驗者須參加短期研修，研修結(jié)束后須有約半年的時間進(jìn)行自我成長、進(jìn)修，然后才可以取得正式的Care Manager資格。

　　誠然，日本介護支援専門員（Care Manager）隸屬私部門，又要制作照顧計劃申請介護保險，本身又提供服務(wù)，難免有球員兼裁判之嫌，但是在臺灣長照管理中心的照管專員無法彈性參與各種居家醫(yī)療（居家安寧），也是不爭的事實。

　　發(fā)展本土化社區(qū)照護，需要各種居家醫(yī)療專業(yè)團隊之外，如何讓資源管理和協(xié)調(diào)多專業(yè)工作，在公私部門被有效區(qū)分，培養(yǎng)有能力協(xié)調(diào)多專業(yè)之間的"照顧管理專員"，將是非常重要的課題。

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