專家沙龍·烏丹星：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與老年長期照護的中國思考

來源：普親養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)布日期：2017-08-09

導(dǎo)語：中國老年服務(wù)的核心問題不是我們不知道問題在哪兒，而是我們沒有找到解決方案。沒有找到解決方案有兩個層面的問題：第一層面是體制機制上沒有辦法突破；第二層面是我們沒有搞明白，我們到底應(yīng)該做什么？今天想從兩個方面分享個人的一些認知：一個是從國際視野，包括WHO到底要求世界各國做什么，還有一個就是中國實踐，我們自己應(yīng)該怎樣干。

      中國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)專家沙龍·匯聚精英  研究政策  探索模式  傳播理念 

      發(fā)言嘉賓：烏丹星

      民政部養(yǎng)老服務(wù)業(yè)專家委員會委員

      中國老年服務(wù)的核心問題不是我們不知道問題在哪兒，而是我們沒有找到解決方案。沒有找到解決方案有兩個層面的問題：第一層面是體制機制上沒有辦法突破；第二層面是我們沒有搞明白，我們到底應(yīng)該做什么？今天想從兩個方面分享個人的一些認知：一個是從國際視野，包括WHO到底要求世界各國做什么，還有一個就是中國實踐，我們自己應(yīng)該怎樣干。

      國際視野：關(guān)于老年群體的新認知

      我最近剛剛從馬尼拉回來，去參加了WHO西太地區(qū)長照會議。

這次會議首先談到了我們應(yīng)該怎樣看待老齡化的問題，這個問題的背后，才是我們應(yīng)該做什么，才能有依據(jù)判斷我們做的事是否對，我覺得這是一個非常重要的理念問題。

      觀點一，老年問題已不再是人口學(xué)和社會學(xué)上泛泛的數(shù)字問題。比如中國有2.3億老年人，比數(shù)字更重要的問題是老人的多樣性，老人群體面臨的待遇不公平性以及老人群體社會行為的可塑性。我們要從多樣性、不公平性、社會行為可塑性來考慮人口學(xué)和社會學(xué)的問題。由于老年群體的多樣性，年老并不意味著一定要依賴他人？因為現(xiàn)在的“70歲”有可能成為新的“60歲”？即便現(xiàn)在不是，未來也一定是。

      觀點二，用于老年人的支出是投資，而不是消費。這是非常重要的一個觀點。我們在老年人身上的支出，包括衛(wèi)生系統(tǒng)、長照系統(tǒng)、終生學(xué)習(xí)、益老環(huán)境以及社會保障等給老年人帶來的是什么？是健康，是知識能力的增長，是活動、社交，是經(jīng)濟保障、個人尊嚴(yán)和安全保障。老年人回饋給這個社會的是什么？是健康的身體，積極參與勞動，是促進消費增長，是自身創(chuàng)業(yè)和投資創(chuàng)新，是社會文化的貢獻和社會融入等。所有這些都是投資，而不是負擔(dān)和消費。

      觀點三，人生需求重新規(guī)劃。過去的人生經(jīng)歷是：一段學(xué)習(xí)經(jīng)歷，包括上小學(xué)、中學(xué)、大學(xué)等。接著是40年左右的工作經(jīng)歷，玩命工作奔事業(yè)，休閑時間很少。第三段是退休生活，有大塊時間去玩，去消遣，有時因時間太多而顯得無聊。新的理念下，人生規(guī)劃不應(yīng)該是這樣安排的。應(yīng)該是在任何一個年齡階段，都要分別融入學(xué)習(xí)、工作和休閑娛樂三種元素，應(yīng)該始終把學(xué)習(xí)、工作、娛樂融為一體，而不是一個階段、一個階段地割裂開，這不是我們希望的生活狀態(tài)。重新做一次生活規(guī)劃，結(jié)果可能大不一樣。

      WHO：要求世界各國做什么？

      2015年，WHO發(fā)布了《關(guān)于老齡化和健康的全球報告》。這個報告中提出了一個很重要的概念，關(guān)于老年人內(nèi)生能力和行動能力的問題，這也是積極老齡化行動中核心要解決的問題。實際上，對于老年長者來講，他所處的健康狀況是由兩個最重要的能力決定的，一個是內(nèi)生能力，一個是行動能力。所謂內(nèi)生能力，主要是指由基因決定的，包括遺傳、個性、人格特征、健康基礎(chǔ)等的部分，是父母給的，但也不是一成不變的的。行動能力，是指可以通過周圍很多環(huán)境因素決定和改變的。環(huán)境，能夠幫助改變老人的行動能力，支撐他的行動能力，提升他的行動能力。任何人都會從活蹦亂跳的高能力狀態(tài)，逐步發(fā)展到能力降低，甚至失能狀態(tài)，這個過程誰也避免不了。

      但是，通過某種努力，讓這兩種能力發(fā)生改變是可行的。一個改變是，如果我們積極地從健康的角度去維護內(nèi)生能力，這種內(nèi)生能力的延長會增加，延緩衰老就會成為可能。同時，通過外部支持和支撐，改善主觀能動性，使得行動能力隨之大大增強，對內(nèi)生能力也是促進。兩者合力的結(jié)果，呈現(xiàn)出生命曲線的變化。一條不是隨齡順勢而下的加速度下行線，而是一個緩慢下行的大拋物線的生命曲線，這是我們真正要做的事情。即：通過外部環(huán)境的打造和改善，支持老年人自身內(nèi)在的內(nèi)生能力和外部行動能力，促進內(nèi)生能力的加強，延緩老化和失能的發(fā)生。

      基于這種理念，WHO在報告中提出了全球應(yīng)優(yōu)先采取的五大行動：第一，促進健康老齡化的承諾；第二，面對所有老年群體提供有效服務(wù)；第三，建立長期照護系統(tǒng)；第四，創(chuàng)建關(guān)愛老年人的環(huán)境；第五，加強測量、監(jiān)測和評估。

      第一、促進健康老齡化的承諾。WHO國際政策框架和文件，從1998年開始世衛(wèi)組織闡述運動對健康老齡化的作用，到1999年講積極老齡化對維護健康和創(chuàng)造力的作用；到2000年強調(diào)對虛弱老人提供長期照料的意義和國際共識；到2002年的三個重要文件：《馬德里政治宣言》、《2002年老齡問題國際行動計劃》和《積極老齡化政策框架》；再到2012年《健康相伴，活力常在》全球概要；以及2015年《關(guān)于老齡化和健康的全球報告》。世衛(wèi)組織的這些框架性文件，實際上是要求各國政府在老齡化與健康的頂層設(shè)計上要積極主動作為，并清楚到底應(yīng)該做什么。

      第二、面向所有老年群體提供有效服務(wù)。文件中所指的這個有效服務(wù)，是以綜合性的衛(wèi)生保健服務(wù)為核心的，并不是指直接面向病人的醫(yī)療服務(wù)？說明綜合性的衛(wèi)生服務(wù)體系的構(gòu)建，才是保證所有老年人的權(quán)益和身體狀況的有效路徑。衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)在老年人不同能力階段，有著不同的作用。在活力階段，是維持現(xiàn)有能力和抵抗性以及延緩衰老的發(fā)生。在失能階段，尤其是完全失能的時候是一種補償策略。功能已經(jīng)喪失了，只有補償。衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)大的作用在于提高內(nèi)生能力，提高自身的抵抗外因侵略的能力，這是非常重要的，也是與單純的醫(yī)療手段，在內(nèi)涵及外延有著本質(zhì)上的區(qū)別。

      第三、建立老年長期照護體系。當(dāng)失能已經(jīng)發(fā)生，就要構(gòu)建長期持續(xù)性的照護體系，包括構(gòu)建家庭、社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)和私人機構(gòu)之間的合作關(guān)系。政府的主要職責(zé)就是協(xié)調(diào)和管理好這些合作伙伴，同時支持和培訓(xùn)照護者，確保實現(xiàn)不同類型的服務(wù)整合。①構(gòu)建長照體系的基礎(chǔ)，②建立一支隊伍，③保證服務(wù)質(zhì)量，這是三個在長照體系當(dāng)中最重要的事情。所謂長照體系的基礎(chǔ)，是將長照視為重要的公共福利，建立平等可持續(xù)的財政機制，確保政府職能和相應(yīng)的工作任務(wù)。同時解決怎么樣培養(yǎng)隊伍，怎么樣保證質(zhì)量的問題。

      第四、建立關(guān)愛老年人的環(huán)境。老年友好環(huán)境的打造，不僅僅是有老年友好城市，更應(yīng)該考慮建立老年友好社區(qū)，老年友好鄰里和老年友好家庭。在這個打造過程中，重點關(guān)注老齡歧視問題，以及如何把相關(guān)理念和對策納入到政策體系當(dāng)中。在公共政策體系當(dāng)中，對于改善老年環(huán)境的問題，應(yīng)該是政府重點解決的。無論是大的城市公共環(huán)境，還是小的社區(qū)公共環(huán)境。

      第五、加強測評、監(jiān)督和評估。這是一個多方聯(lián)動、系統(tǒng)性工程的過程，也是目前我們大的弱項�，F(xiàn)在的問題，不是說沒有人去做照護，而是做了照護之后的效果沒有評價。一種好的照護，必然伴隨一個好的結(jié)果？長者的內(nèi)生能力和行動能力增強了，這是我們要的結(jié)果。如果只是一味的建機構(gòu)，用床位數(shù)說話，對后邊的結(jié)果沒有跟蹤和評價的話，花了這么多的錢，得出的效果跟政府預(yù)期的是否一致？光有投入，沒有產(chǎn)出的評價，這是非常不可取的做法。即便再建一千家、一萬家也是沒有太大意義的，或者說，表面意義大于實際意義。所以，監(jiān)測與評估是非常重要的。

      中國實踐：我們應(yīng)該怎樣干？

      從頂層設(shè)計看，中國已經(jīng)制定了比較完整的應(yīng)對人口老齡化和健康促進的戰(zhàn)略規(guī)劃。包括：《健康中國2030》、《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃 》、《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃 》、《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》等。總理也提出了到2020年，健康產(chǎn)業(yè)達到8萬億的發(fā)展目標(biāo)。這些舉措得到了WHO和世界各國的認同。

      但在實操層面，我們實際上還有很大的距離。核心問題是因為我們無法把一個規(guī)劃性的東西落到實處。出臺的各項政策一線執(zhí)行層面不理解或理解不到位，這里可能需要細分。以我個人理解，目前市場上討論的三大概念：“大健康產(chǎn)業(yè)”、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”、“老年長期照護”，事實上是針對不同群體的不同概念，其內(nèi)涵及外延是有邊界的。大健康產(chǎn)業(yè)，是針對13億人的；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，是對2億多老年人的；而老年長期照護是針對4000多萬失能、部分失能老年群體的。大圈套小圈，既有涵蓋又有區(qū)別。全球大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，大致有十種模式，中國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，目前也做出了主要的七種模式，老年長期照護的發(fā)展也有了長足進步。但是，我們還是混淆了很多基本概念。

      醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的對象，是針對60歲以上的所有老年人的。因為不論是否有病或失能，老年群體都離不開對“醫(yī)”的依賴。老年長照的對象，是針對中重度失能及失智的老年人的。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)資源，主要依賴醫(yī)院+養(yǎng)老院；老年長照的服務(wù)資源，主要是心理、康復(fù)護理和社工。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的工作模式，是醫(yī)生、護士和護理員；老年長照的工作模式，是團隊工作+個案管理。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的工作重心，是健康管理+急性醫(yī)療；老年長照的工作重心，是慢病管理+康復(fù)護理，是殘余功能的維持維護。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支付主體，是醫(yī)保+個人；老年長照的支付主體，是長照險+個人。因此，這是兩個完全不同的系統(tǒng)。

      因為概念混淆，資源錯位配置，各方無法整合，長照體系自然無法構(gòu)建。現(xiàn)實情況是，當(dāng)一個人從醫(yī)院出來，多半只能直接回家，因為沒有別的地方可去�；丶液笠仓荒苁羌胰�，或找家政及保姆照顧，缺乏專業(yè)水準(zhǔn)。院后到社區(qū)及家庭的中間照護階段，包括術(shù)后照護機構(gòu)、專業(yè)護理機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)等這些內(nèi)容是缺失的。事實上，隨著一個人從醫(yī)院出來，由于服務(wù)場所的轉(zhuǎn)換，服務(wù)人員的轉(zhuǎn)換、服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)方式的轉(zhuǎn)換，這個人已經(jīng)從“病人”變成了“長照對象”。他的生活也由醫(yī)院轉(zhuǎn)為社區(qū)家庭，由被動治療轉(zhuǎn)為了主動生活，這是一個連續(xù)性、專業(yè)性、可持續(xù)的，由醫(yī)療資源、康復(fù)資源、照護資源、社區(qū)服務(wù)資源、社工資源等整合性服務(wù)的過程，是一個完整的服務(wù)閉環(huán)。如果是“以人為本”，所有服務(wù)資源都應(yīng)是為這個人提供順暢的便捷服務(wù)，而不是這個人要不斷適應(yīng)我們服務(wù)鏈的不完整，甚至是缺失。

      老年長照的三大基本特征：非醫(yī)性、階段性、持續(xù)性。非醫(yī)性，是指沒有治療價值的退行性疾病或慢病轉(zhuǎn)為長照對象。階段性，是指老人可以進進出出，需要的時候進醫(yī)院，不需要的時候再出來。即便這樣折騰，也比長期在醫(yī)院住著浪費大量醫(yī)療資源要好。持續(xù)性，是指這個周期可以很漫長，幾年到幾十年都有可能，對老人狀態(tài)的長期跟蹤，照護方案的不斷改變是需要的。

      老年長照的五大目標(biāo)：病后生理功能維護，維持現(xiàn)有功能穩(wěn)定，減少痛苦增加舒適度，減少恐懼增加安全感，有尊嚴(yán)的獨立生活。最后一個目標(biāo)最重要。從這五大目標(biāo)看，實際上與我們經(jīng)常掛在嘴邊的“疾病”、“醫(yī)療”已經(jīng)沒有太大關(guān)系了。老年長照的基本內(nèi)容：“四位一體”。生活照護、康復(fù)護理、心理照護、臨終關(guān)懷。這四大內(nèi)容對于一位長者來講，是沒有辦法嚴(yán)格按照職業(yè)和工種分開討論和處理的，必須是一個整體解決方案。

      全球長照體系的基本框架，都是要解決三個問題：錢從哪兒來？在哪兒接受照護？誰來服務(wù)？“錢”的解決方案，一般會討論長照險和政府購買服務(wù)；“在哪兒接受照護”的解決方案，一般會討論居家、社區(qū)、機構(gòu)三種場所的連續(xù)性服務(wù)傳遞；“誰來照護”的解決方案，一般會討論非正式照護者和正式照護者的培訓(xùn)及提升。

      全球長照險的三種模式： “雙支柱模式”：醫(yī)療險與長照險徹底分開。“母子模式”：在醫(yī)保中設(shè)立獨立子項目，作為長照支付�！盎旌夏Ｊ健保河辛酸t(yī)保等于有了長照險，“兩險合一”。全球長照險的三種籌資模式，以及三種服務(wù)給付模式，都是值得深入研究和借鑒的。中國選擇哪種模式？我們要根據(jù)自己國情慢慢試。

      關(guān)于長照監(jiān)管。從最開始的老人咨詢，到需求評估，一直到服務(wù)實施之后的監(jiān)管，都是頂層設(shè)計要解決的。長照監(jiān)管的核心是建立社區(qū)長照管理中心。其工作模式是：當(dāng)老人家庭有照護問題，去社區(qū)長照管理中心登記。經(jīng)過中心的評估，把一些服務(wù)資源送上門，看能不能滿足他的需要。當(dāng)上門的服務(wù)滿足不了，繼續(xù)加大這個配置資源，比如日托、社區(qū)小微機構(gòu)等社區(qū)服務(wù)資源的使用。如果還是不行，經(jīng)過再評估，輪轉(zhuǎn)，等待，最后送到照護機構(gòu)、護理院或者醫(yī)院。在整個服務(wù)過程中，對質(zhì)量有監(jiān)控和評價，最后為那些需要的人購買服務(wù)。所以，社區(qū)長照管理中心是實現(xiàn)長照服務(wù)閉環(huán)的樞紐。目前，在社區(qū)有限的環(huán)境空間下到底做什么？擺兩張床？一兩張床其實什么都解決不了，最重要的是社區(qū)必須有長照服務(wù)中心，統(tǒng)籌所有長照相關(guān)事務(wù)。長照服務(wù)資源，不一定要在社區(qū)找個房子放兩張床，服務(wù)資源可以在城市的任何地方，現(xiàn)在信息流、技術(shù)流這么發(fā)達，就近解決不等于一定要在社區(qū)里。

      根據(jù)國際經(jīng)驗和現(xiàn)實需要，長照險一定是在評估體系和服務(wù)體系完整的條件下，才有可能推出實施。在當(dāng)前兩個體系都缺失或不完整的情況下，急于推出長照險是有很大風(fēng)險的。評估，不僅僅是對老人照護需求的評估，也包含對可使用的服務(wù)資源的可及性及性價比的評估，對服務(wù)周期的評估，對服務(wù)預(yù)期效果的評估，對照護資源投入產(chǎn)出的評估等等。沒有這些完整的評估作為基礎(chǔ)，錢應(yīng)該怎么付？付多少？付給誰？是否達成被照護者的需求滿足等問題就無法得知，長照險濫用就是大概率事件。評估不解決，長照險就是一個偽命題。當(dāng)然，這只是我個人的看法。

      臺灣“長照十年”對我們的啟發(fā)。臺灣經(jīng)歷了十年長照探索，至今也沒能推出長照險，這是為什么？值得我們反思。臺灣“長照十年”，整體上取得了較好的成就。失能照護覆蓋率從2.3%提高到36.2%，提高了15.7倍；服務(wù)單位從2295個增加到了2812個，增加了22.5%。服務(wù)內(nèi)容八項，服務(wù)對象四類人群。目前存在的問題就是一個字：“缺”。缺人，缺錢，缺技術(shù)、缺服務(wù)。真正使用的需求者僅滿足了40%，也就是說還有60%的人在等待。因此，臺灣在新的“長照十年2.0”中，不斷擴大服務(wù)對象和服務(wù)范圍，增加服務(wù)便捷性，尤其是支付的改進。過去是先墊付然后到政府報，現(xiàn)在政府可以直接支付了。過去長照服務(wù)模式的重點是關(guān)注已經(jīng)發(fā)生失能之后的老人，現(xiàn)在則更注重目標(biāo)前移，做好預(yù)防失能、活力老化、延緩失能、促進健康，降低失能發(fā)生。同時，還有向后在宅服務(wù)的優(yōu)化，提供更平等、更廉價的在宅照護服務(wù)。而最重要的進步是，構(gòu)建了整合照護服務(wù)體系的新理念和新模式。經(jīng)過十年的探索，臺灣總結(jié)出了一整套整合照護服務(wù)模式，分為是A級，B級，C級三級網(wǎng)絡(luò)。大的A級由哪些服務(wù)資源負責(zé)，承擔(dān)哪些職責(zé)，中的B級，小的C級，由哪些服務(wù)資源負責(zé)，承擔(dān)哪些職責(zé)，現(xiàn)在都分的比較清楚了。

      中國目前還沒有提出“長照十年規(guī)劃”。但我個人認為，應(yīng)該像臺灣那樣，盡早做出長照規(guī)劃。因為未來老年失能比例會明顯增加，如果不做預(yù)判性、預(yù)期性準(zhǔn)備，失能照護問題的后果會比較嚴(yán)重。如果要做，根據(jù)目前有限的資源和現(xiàn)實情況，應(yīng)該遵守以下9項基本原則：第一、縮小范圍。“80歲前無戰(zhàn)事”，跳廣場舞的屬正常人群，不需要我們管，把有限的資源用到真正的“剛需”上。第二、降低成本。空巢、獨居、高齡老人，主要依賴居家及社區(qū)輔助性支持，盡可能在宅生活和老化。中重度失能失智老人則進機構(gòu)。機構(gòu)照護是整合了醫(yī)生、護士及其他專業(yè)資源，集中為更多的人服務(wù)。中國目前還沒有那么多的醫(yī)生護士資源，能夠走進家門做居家護理。第三、明確職責(zé)。政府負責(zé)建設(shè)社區(qū)長照管理中心，社會力量負責(zé)提供長照服務(wù)。第四、完善評估。照護需求評估、服務(wù)資源配置評估、轉(zhuǎn)介評估、績效評估、支付評估、整合照護評估等，沒有評估，就沒有長照，這應(yīng)是一個基本法則。第五、分層服務(wù)。只要是失能老人，全部納入照護視野。高端的進高端照護機構(gòu)，中端的進中端，低端的進低端。需要購買服務(wù)的，政府購買服務(wù)。但對照護服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)該要求達到一致的標(biāo)準(zhǔn)。第六、便捷支付。個人支付、家庭支付、社保支付、線上線下支付等，靈活多樣。第七、保險跟進。長照險，包括社會長照險，商業(yè)長照險等，應(yīng)盡早規(guī)劃，深入研究，適時推出。第八、獨立管理。第九、盡早立法。盡管立法有一定的滯后性，但是，長照立法是非常重要的。

      中國三級長照網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建圖：以家庭照護為主，以社區(qū)支持服務(wù)為輔，以機構(gòu)照護為補充。通過對家庭照護者（非正式照護者）的支持，盡可能延長失能老人的在宅照護。家庭照護者的支持可以借鑒三種方式：第一、技能培訓(xùn)；第二、喘息服務(wù)；第三、購買服務(wù)。因為這些照護者也在承擔(dān)著社會責(zé)任，應(yīng)該有一定的補貼。同時，也不應(yīng)該以犧牲他們的生活品質(zhì)為代價，喘息服務(wù)就是目前全球公認的較好的解決方案。當(dāng)家庭照護不足以滿足照護需要的時候，居家照護者（正式照護者）上門就是必要的。同時社區(qū)日托中心、社區(qū)照護小微機構(gòu)等也是很好的接替和補充。最后才是選擇進入護理院。

      所以，從不同的視角看長照，就會產(chǎn)生出不同的產(chǎn)品和服務(wù)。從產(chǎn)品來講，有公共的、準(zhǔn)公共的和私人的；從專業(yè)來講，有專業(yè)的、準(zhǔn)專業(yè)的和非專業(yè)的；從場所來講，有家庭照護、居家照護、社區(qū)照護和機構(gòu)照護；從照護支付來講，有社保、商保，也有個人支付。

      體制機制問題的解決，對于長照體系構(gòu)建來講，確實是有一定難度的。好的解決辦法，就是重新建立一個獨立的長照管理部門。國外的普遍解決辦法也是建立一個叫“衛(wèi)生福利署（部）”，把各個部門中與長照有關(guān)的部分拿出來進行整合，落實到一個部門，一套人馬，一套規(guī)則，一致行動。

      整合照護服務(wù)體系構(gòu)建，重在整合。其實目前在市場上，碎片化的各種服務(wù)都存在，比如：醫(yī)療服務(wù)、護理、康復(fù)、照護等什么都有。這里希望大家注意幾個詞的精準(zhǔn)使用：medical是醫(yī)療，健康是health，護理叫nursing，康復(fù)叫rahibilitation，照護叫Care，用詞要特別小心，很多概念容易混淆。長期護理保險，嚴(yán)格意義上講是有缺陷的，應(yīng)該是長期照護保險。如果單純是護理，又是涉醫(yī)內(nèi)容了，多指醫(yī)療性護理，跨到醫(yī)保里邊去了？整合照護，包括服務(wù)人員、服務(wù)場所，服務(wù)傳遞的整合，還有服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)評價的整合等。在中國，最難的不是做單項，而是整合。中國其實不缺照護資源，除了醫(yī)療、護理外，還有社區(qū)、家庭、志愿者、社會組織、公益機構(gòu)、低齡老人等N個，問題在于如何將這些照護資源整合到照護體系中？衛(wèi)計委有醫(yī)療護理員，民政有養(yǎng)老護理員，中間還有一堆公共營養(yǎng)師、心理咨詢師、健康管理師等，這些都是長照真正需要的專業(yè)人士，但是目前他們都游離在照護圈外，因為這些人既不歸衛(wèi)計委管，也不歸民政管，社會上也不大承認那個證書的來源。

      未來趨勢：該如何判斷？

      最近國務(wù)院辦公廳連續(xù)發(fā)了兩個文件，一個是52號文，一個是55號文。52號文的核心詞就是一個：“老年人照顧服務(wù)”。文件明確了在老年人照顧服務(wù)中，政府、社會以及家庭的責(zé)任，但并未提及我們市場上熱炒的“老齡事業(yè)與老齡產(chǎn)業(yè)”或“養(yǎng)老服務(wù)”、“養(yǎng)老服務(wù)體系”等眾多概念，說明其實概念并不重要，重要的是百姓真正的獲得感。緊接著又出臺了一個55號文，是關(guān)于醫(yī)保支付問題的。對于醫(yī)保支付的邊界、支付方式、支付的項目等都提出了明確的界定，此舉可以很清晰地看出，政府的意圖是希望在核心問題上劃清邊界，抓住問題的實質(zhì)。

      從未來發(fā)展趨勢，我們可以更加清晰地把中國兩億多老人的“養(yǎng)老”問題，歸結(jié)為兩大版塊：1.9億的健康/亞健康活力群體+4000多萬的長照群體。這兩個部分中又都有事業(yè)和產(chǎn)業(yè)之分。所謂事業(yè)和產(chǎn)業(yè)的區(qū)分，就是明確政府應(yīng)該做什么，市場應(yīng)該做什么�；盍�老人部分，在事業(yè)方面，普惠性的福利政策，基本公共設(shè)施，加上保基本兜底線等，都是政府的職責(zé)；而產(chǎn)業(yè)方面，包括了老年住宅、旅居、金融、健康管理等。在長照老人部分，三無老人、低收入、因病返貧的失能照護是政府的職責(zé)；中等收入以上的長照老人則是市場要解決的。

      因此，在長照體系構(gòu)建上，政府應(yīng)該做的事情其實是比較清楚的了：第一是整體規(guī)劃，建多少，建在哪兒？第二是制定規(guī)則，準(zhǔn)入、退出。第三是評估，服務(wù)對象、資源配置。第四是監(jiān)管，確保照護服務(wù)質(zhì)量及社會效益。第五是為困難群體買單。對于企業(yè)來講，第一是制定戰(zhàn)略，近期的、長期的。第二是制定戰(zhàn)術(shù)，項目、人才。第三是提供服務(wù)，內(nèi)容、規(guī)模。第四是監(jiān)管品質(zhì)，標(biāo)準(zhǔn)、糾偏。第五是體系構(gòu)建，復(fù)制、連鎖。

      總之，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與老年長期照護，應(yīng)該在核心理念上達成共識：

      第一、長照的制度性。一個人的一生需要多種不同的制度性設(shè)計。壽命延長后，就誕生了養(yǎng)老保險；壽命延長后慢病增加，就誕生了醫(yī)療保險；壽命再延長后，醫(yī)保不能負擔(dān)，就誕生了長照險。歷史的脈搏就是這樣發(fā)展過來的，先有養(yǎng)老金，再有醫(yī)療險，再有長照險。所以，長照險的目的是為了減輕醫(yī)保的負擔(dān)，如果達不到這個目的，做兩個險干嘛？增加那么多的評估程序、行政成本和管理成本，只會是浪費。所以，長照體系構(gòu)建，是一種國家制度性設(shè)計和安排，不是一個企業(yè)、一個地區(qū)、一個家庭、一個個體的問題。

      第二、長照的公平性。長照服務(wù)，屬于社會公共服務(wù)體系中的一項產(chǎn)品，每個公民都應(yīng)有同等權(quán)利享受，而不是只有有錢人才可以享受的奢侈品。

      第三、長照的專業(yè)性。長照服務(wù)，不是簡單的家政和生活照料，而是一個完整的專業(yè)群系統(tǒng)。除公益屬性之外，還有成本和價值，是可用于交換的商品。

      第四、長照的綜合性。長照服務(wù)，提供的條件不一定是醫(yī)院或護理院，可以通過多途徑、多方式實現(xiàn)價值。

      因此，長照是一個產(chǎn)業(yè)。美國的長照服務(wù)上市公司中，有大的護理運營商，大的居家服務(wù)商，大的康復(fù)運營商，也有大的臨終關(guān)懷運營商等，這些都是產(chǎn)業(yè)化的結(jié)果。對于中國這樣的國家，是不是要走長照產(chǎn)業(yè)化的道路？是值得商榷和探討的問題。正像剛才唐鈞老師講的，如果教育、醫(yī)療、住房等民生問題全部都變成商品的話，就會出現(xiàn)很大的問題。盡管中國的長照也要走產(chǎn)業(yè)化的道路，但是，中國的長照之路和美國長照的純市場化是不一樣的。

      中國長照之路，應(yīng)該如何走？首先需要在人才可持續(xù)、發(fā)展模式可持續(xù)和自主經(jīng)營可持續(xù)這三個環(huán)節(jié)上有所突破。單純走商業(yè)路線，不是養(yǎng)老及長照的本質(zhì)；單純走政府路線，不具備可持續(xù)性；單純走公益路線，也不是永久的生存模式。在舊的公益理念下，我們制造了一堆富人，又制造了一堆窮人，然后，由富人向窮人施舍、捐獻。在新的公益理念下，要把“公益”的元素，一開始就植入到商業(yè)體系中，尤其是與社會服務(wù)、社會公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品相關(guān)的事情上。一種社會需求，通過社會企業(yè)的努力，最終打造成社會福祉�？倳�記也多次提到社會福祉問題，所以，社會企業(yè)，是未來做長照非常重要的一個載體。

      社會企業(yè)與一般企業(yè)有什么不同？第一、公益性的事業(yè)，市場化的運作；第二、非暴利，以社會福祉為使命（但不等于不盈利，甚至不等于盈利了一定不容許適度的分紅，否則資本如何運作？）；第三、需要政府支持，但不依賴政府，形成自我造血機能；第四、形成常態(tài)化的社會籌資共建機制；第五、形成常態(tài)化訓(xùn)練有素的服務(wù)隊伍和志愿者隊伍。這是全球長照模式的總結(jié)和提煉，中國也不例外。

      最后一點，未來在社區(qū)這個平臺上，要把人社、衛(wèi)計、民政、殘聯(lián)等原來各自為政的服務(wù)體系進行整合，通過信息化手段和路徑，變成一個政社服務(wù)統(tǒng)一的大平臺，不但能夠大大節(jié)約資源和成本，更能夠讓老百姓獲得更便捷、更高性價比的綜合性服務(wù)。

      中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與老年長期照護的路還很遠、很長，需要全社會和我們的繼續(xù)努力。

      謝謝大家。

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