第四期中國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)專家沙龍系列報道 | 王德文：服務(wù)需要與服務(wù)質(zhì)量

來源：普親養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)布日期：2017-01-11

導(dǎo)語：如果從服務(wù)需要評估來講，實際上我們可能有一個問題就是為什么要做這件事。簡單來講，養(yǎng)老服務(wù)是提供公共產(chǎn)品，這里面要提供服務(wù)產(chǎn)品，從全球來看，大家討論了很多，你提供的公共產(chǎn)品是搞成普惠制？還是搞成選擇性的？取決于我們財政的能力。

王德文世界銀行高級社會保護經(jīng)濟學(xué)家

非常感謝今天有這個機會參加這樣的沙龍，實際上我第三次參加。

今天我主要談的是大的思路性的，我看馮輝老師這邊剛好是談一些關(guān)于技術(shù)方面的東西，我想我們倆可以互相補充。

如果從服務(wù)需要評估來講，實際上我們可能有一個問題就是為什么要做這件事。簡單來講，養(yǎng)老服務(wù)是提供公共產(chǎn)品，這里面要提供服務(wù)產(chǎn)品，從全球來看，大家討論了很多，你提供的公共產(chǎn)品是搞成普惠制？還是搞成選擇性的？取決于我們財政的能力。

實際上從全球很多國家來看，基本上最后都變成選擇性，因為不可能它是搞成普惠制的。但是因為現(xiàn)在的手段不具備，你會發(fā)現(xiàn)國內(nèi)很多做法，一個是采取分類，還有一塊比方說70歲、80歲以上的高齡人采取普惠制。現(xiàn)在沒有別的更好的手段來做，但是從今后發(fā)展層面來講，如果搞成普惠制，隨著中國老齡化速度這么快，普惠大水漫灌式實際上已經(jīng)在現(xiàn)實當(dāng)中產(chǎn)生一些問題，對很富裕的老年人來講你給他發(fā)100塊錢、200塊錢，對他來講是根本沒有多大意思的事情，但是對貧困的老年人來講，這個錢給他遠遠就不夠。

從另外一點來講，如果政府提供這種服務(wù)，我要考慮我提供的是一般性的服務(wù)還是個性化的服務(wù)？剛才前面唐鈞老師也談到我們搞精準(zhǔn)服務(wù)，這個服務(wù)的范圍我們怎么去界定？

在政策里面，我覺得“十三五”要做明確界定，養(yǎng)老服務(wù)這一塊，如果我們講的養(yǎng)老服務(wù)，一塊是醫(yī)療服務(wù)，一塊是照料服務(wù)，要把這兩塊服務(wù)準(zhǔn)確地界定。但是這里面準(zhǔn)確地界定大的困難在哪兒，我們不知道哪一類服務(wù)是政府應(yīng)該承擔(dān)的，或者面對什么樣的老年服務(wù)政府應(yīng)該有這個職責(zé)去做，因為我們沒有很好的東西去提供這件事情。在這里面，實際上如果我們做到進行老年人的服務(wù)評估以后，我們才有可能做到把一般性的服務(wù)，現(xiàn)在簡單分類的服務(wù)，做到尤其今后向個性化的服務(wù)、精準(zhǔn)化的服務(wù)去邁進，這也就是意味著為什么要做這件事。

今后如果我們做，實際上對老年人除了簡單的分類，實際上老年人的需求不一樣的，中國地域之大，地方也不一樣，城鄉(xiāng)也不一樣，生活消費、消費習(xí)慣、家庭觀念都不一樣，我們把它定義準(zhǔn)確以后，一方面是財政的含義，另一方面今后對機構(gòu)的管理，我們就有效地對不同的機構(gòu)進行管理，哪一類機構(gòu)應(yīng)該提供什么樣的政策支持。

今天上午討論的比較多的，搞了地方的標(biāo)準(zhǔn)，把其他的有資質(zhì)的有競爭能力的養(yǎng)老機構(gòu)排除出去。實際上在很大程度上，國家層面我們因為現(xiàn)在還沒有這個手段，如果我們有一塊比較好的指導(dǎo)意見標(biāo)準(zhǔn)，有這樣一個好的東西對這些機構(gòu)進行一系列的分類管理，現(xiàn)在做不到，所以讓地方去管，地方也有利益機制在里面。還有政府要提供這個服務(wù)，大的一塊今后要把目標(biāo)人群確定和服務(wù)范圍確定，我們講的基本養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)包要定義好，還有把目標(biāo)人群定義好。這樣今后實際上財政就可以做到可持續(xù)。這里面最核心的一塊問題，實際上就是公平和效率的問題，也就是說政府實際上是有這個職責(zé)的。

這里講的是需要有這樣的評估，如果真要做這個評估，是怎么做的呢？上海的做法是搞一個復(fù)雜式的全面摸底的方法，其實那是費時費力的事，而且花的時間特別長。如果我們換一個角度思維，如果你有這一套機制建立起來以后，實際上是一個申請的過程，當(dāng)然在這個之前要告知他，告訴所有人，你有這方面的需要，提出申請，然后我政府部門負責(zé)給你梳理，在這個過程當(dāng)中，我有一系列的量表給你進行評估，評估以后我再定義看你是不是合乎資格的，這樣一個過程。

我今天講的主要是針對老年人群體，而不是針對機構(gòu)，機構(gòu)那一塊要有登記管理的。我們評估這件事是怎么做的呢？實際上也就是講它需要一個體系，也就是說現(xiàn)在目前大家談的比較多的評估還是把目光放在工具上，我想強調(diào)的，實際上是把評估作為一個管理的手段和工具納入到整個我們的養(yǎng)老服務(wù)體系大的政策框架下。在這個情況下你要做一系列的組織方面的安排、預(yù)算方面的安排，這是制度方面的建議。

同時，可能你要培育第三方機構(gòu)來做這件事，因為政府今后做不了這件事，實際上需要專業(yè)機構(gòu)來做，這是解決目前養(yǎng)老方面的能力不足的問題。在這個過程當(dāng)中我們當(dāng)然需要一系列的量表，我們需要一系列的工具，這些工具實際上有很多做法，國際上大家可能之前聽到比較多的，是InterRAI，它是非常完善的體系性的東西，有一系列的量表，實際上我們這邊也是有一些中文版本。

現(xiàn)在所有的評估都還是放在能力評估上，能力評估或者說需要評估的那一部分也入了，但是缺失了另外一塊，你把他的家庭的經(jīng)濟狀況、收入狀況相關(guān)的東西沒有納入進去，那是需要納入的。今后從養(yǎng)老這件事來看，不單純是政府要承擔(dān)的責(zé)任，家庭也有職責(zé)，個人也有職責(zé)。

我們會介紹實際上國際上的通行做法就是一個矩陣，是需要評估的矩陣，它有兩大維度，一大維度就是我們通常講的能力，另一方面是收入或者家庭的經(jīng)濟狀況，我們目前這塊沒有。如果從這個做法來講，可能需要這些方面要做，現(xiàn)在國家有一個評估的指導(dǎo)性意見，在這種情況下怎么樣進一步去完善。在這個過程當(dāng)中，我們目前還處在試點的狀況，但是關(guān)于能力的建設(shè)和主動實施，包括結(jié)果的應(yīng)用開發(fā)、監(jiān)督，我把評估結(jié)果反饋回來以后怎么樣應(yīng)用管理，再應(yīng)用到政策的再評價，這個還沒有開始做，是在剛開始做的階段，實際上這里面有很多工作要去做。

如果從國際上通行的做法來講，一個是能力方面，需要評估的大概兩個方面的內(nèi)容，一方面是老年人失能、半失能狀況，或者基本的，剛才唐鈞老師講的ADL或者IADL，像InterRAI開發(fā)出更復(fù)雜的，有認(rèn)知的，有身體的狀況，還有視力的狀況。等一下馮老師會談更多偏向于醫(yī)療那一塊的東西，但是服務(wù)那一塊的東西，實際上國際上的經(jīng)驗都是包括在這里面的。在國內(nèi)的做法里面可能更多的偏向于醫(yī)療那一塊，偏向于服務(wù)這一塊不多，今后我們完善這一塊來做，可能我們服務(wù)這一塊要增加考慮這個內(nèi)容。還有是收入這一塊的調(diào)查，現(xiàn)在我們怎么做到更加精準(zhǔn)化的服務(wù)，我們政府的資金如何更有效幫助這些需要的人們，你沒有收入方面的信息是做不到的。

如果作為普惠，有些老年人就拿去買酒喝了或者是打牌了，是因為有這個個案。如果我們真正有這一塊的量表，實際上這個工具基本都是現(xiàn)成的，無論參照其他的國家，結(jié)合現(xiàn)在已有的各個地方的做法，我們可以進一步去開發(fā)這個量表，但是大部分工作上來講都是先篩選，然后再到社區(qū)、居家照護、長期照護，就涉及到失能半失能那一塊，不同的層級量表的復(fù)雜程度是不一樣的。今后我覺得我們?nèi)绻�真正從需要評估這一塊來講，我們也不可能直接照辦國際上的InterRAI的，那是非常完善的一套體系，為什么有這一套體系？實際上這套體系大的好處，我把這套體系跟我們后面的那一塊一系列的分析，一系列的管理工作有機銜接在一起，他有這套體系以后，實際上把數(shù)據(jù)輸入到整個數(shù)據(jù)化的信息系統(tǒng)，通過這方面的信息系統(tǒng)實際上做到每個案例的管理，我們現(xiàn)在可能做不到，我們沒有這個信息來支撐我們做到每個案例的管理，你這個人大概提供什么樣的服務(wù)，有什么樣的服務(wù)包給你就夠了，對提供服務(wù)的人員來講，針對這樣的老年人照料應(yīng)該給予哪些分析，可以幫助機構(gòu)，機構(gòu)也能幫助對服務(wù)的人，重點是哪些方面的服務(wù)要提供，大概有哪些風(fēng)險要進行管控，因為這些風(fēng)險進行監(jiān)控，我們有前期的這些非常完善的信息，比方疾病的管控，包括形成殘疾的，或者死亡這一塊，有一系列的風(fēng)險管控，都會跟你前面的數(shù)據(jù)收集是緊密聯(lián)系在一塊。這個做了之后，實際上對服務(wù)質(zhì)量進行進一步的把關(guān)，把風(fēng)險能夠降到最低。

InterRAI從國際上通行做法，他就可以通過大量的數(shù)據(jù)收集，能夠既對老年人群體的服務(wù)做到個性化、精準(zhǔn)化，同時也可以幫助機構(gòu)，我們上午討論的，怎么樣能夠幫助他提升服務(wù)，怎么樣幫助他提升管理，怎么樣幫助他減少風(fēng)險。這都是一系列的東西在后面支撐著。

在這種情況下，實際上有這一系列的關(guān)于信息的支撐，包括數(shù)據(jù)的收集、應(yīng)用和開發(fā)，實際上有一系列的手段。這也是我剛才想講的，我們講需要評估這個工作不單純就是一個量表，不單純是做一個調(diào)查，不是這么回事，是一整套管理的手段和管理的體系。這是我想強調(diào)的。實際上從國際上通行做法來講，一般在發(fā)達國家來說，這個矩陣是非常有意思的一件事，我們也可以看一看，像我前面談到的那樣，我們也可以把老年人分成三大類，簡單的劃分，實際上跟各個地方的政策來講，可以劃分成很多類。一個是健康類的老年人，一個是慢病的老年人，慢病的老年人基本生活可以自己照料自己，但是有一些比方說糖尿病、冠心病等等之類的慢病管理，等我們老的時候慢病會伴隨我們老年的生活，那一塊可能需要的主要是一些健康的管理。可能需要一些日間照料，對于真正需要幫助失能失智的這幫人，我們看這個矩陣你就會發(fā)現(xiàn)，實際上從很多發(fā)達國家或者國際經(jīng)驗來做，它是二維信息都會收集的。

今后財政補貼精準(zhǔn)怎么補貼？是根據(jù)我的政策目標(biāo)的。因為比如針對失能失智的老人，包括均等收入的這些人，包括高收入的這些人，他到晚期階段，比如說長期照護就應(yīng)該給他提供這些，如果那個還不夠，政府也有責(zé)任對他，不能因為他收入高你就不給他提供。我們現(xiàn)在的政策，因為現(xiàn)在我們沒有一系列的那塊的東西進行支撐，在這種情況下，我們現(xiàn)在的政策，按照我的理解黃線這樣一塊，按照道理來講，我的政策應(yīng)該是一視同仁的。但是我會根據(jù)你的收入狀況，因為養(yǎng)老的東西實際上是說個人要承擔(dān)責(zé)任，政府要承擔(dān)責(zé)任，在這個過程當(dāng)中，你也是有責(zé)任的。因為對于成人來講，我沒錢，如果我不給政府提供更多的兜底服務(wù)，公平性就體現(xiàn)不到。但是對中高收入的人來講，他如果有能力負擔(dān)他應(yīng)該去負擔(dān)，但是一旦支出大大超過他的能力范圍，政府也應(yīng)該發(fā)揮兜底的功能。他的這一塊的支持是階梯式的，而不是我們現(xiàn)在目前的大水漫灌式或者簡單的分類。在這個過程當(dāng)中實際上有一個問題，生活服務(wù)和生活照料怎么區(qū)別？如果我們有很好的需要的評估和分析以后，我們大概就會知道，對高齡的老年人，比方說他可能送餐服務(wù)就是他生活照料本身的一部分，因為他年齡太高了，他也沒辦法去做飯，在這種情況下，他也不愿意到養(yǎng)老院，他不愿意到養(yǎng)老院是為了省錢，在這種情況下，可能生活這一塊的，我們的送餐服務(wù)就是生活照料的其中內(nèi)容之一，這個只有建立在非常好的需要評估的基礎(chǔ)上我們才能做得到。

現(xiàn)在我們通行的做法，我看到國內(nèi)的一系列政策文件，因為我們沒辦法有非常好的數(shù)據(jù)來支撐，一塊是生活照料，精神慰藉，醫(yī)療康復(fù)，大概這些大類。這些大類你會發(fā)現(xiàn)在政策執(zhí)行過程當(dāng)中，真正需要的人就提供了，不需要的人他也會跟你講，你既然給了我這樣的政策，為什么不提供這個服務(wù)呢？上午講的，如果北京市開辦了老年餐廳以后，你如果納入到這里面，我雖然有錢，但是你的政策規(guī)定我享有這個東西，你如果服務(wù)得不好，我就會批評你。實際上這是今后長遠來看，我的理解，我也建議政府往這個方向走，你要做非常好的需要評估，可能我們講的能力這一塊，實際上這些東西也應(yīng)該納入來進行分析。

從今后來講，如果我們參照其他國家的一些做法，我覺得可能今后從需要評估來講，實際上我們需要做的工作很多，目前我要講的一點，除了早期的階段，這個階段實際上也就是說給我們下一步走提供了非常好的基礎(chǔ)。但是這里面確實從管理決策的角度來講，我們也要把評估上升到非常高的高度來看這個問題，而不是單純作為調(diào)查。因為大部分人認(rèn)為這就是一個調(diào)查，搞一堆數(shù)據(jù)，寫個報告，不是那么回事。

實際上要作為整個全流程管理的決策手段，而且用這樣的決策手段幫助我們今后怎么樣把服務(wù)流程，包括今后的標(biāo)準(zhǔn)完善都能發(fā)揮作用。如果做到這一點，很大程度上就是能力建設(shè)、信息化手段建設(shè)就非常重要，這些東西與我們上午談到的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)到一塊，因為這些數(shù)據(jù)收集起來以后，如果不把標(biāo)準(zhǔn)建立好，數(shù)據(jù)也發(fā)揮不了作用。我們都談大數(shù)據(jù)，今后養(yǎng)老服務(wù)也是非常大的數(shù)據(jù)，它能夠給政府提供非常好的管理功能，如果要這么做，前期的基礎(chǔ)性工作都非常關(guān)鍵。

后面是兩個東西，是關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)的討論。實際上上午已經(jīng)談過了，我想可能再強調(diào)一點，這個標(biāo)準(zhǔn)里面，我們上午談的比較多的是關(guān)于企業(yè)服務(wù)提供商和政府，最關(guān)鍵的談的是關(guān)于老年人這一塊，除了這三個方面需要考慮到的以外，關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)本身，還有這兩塊也很重要，今后這一塊可能是需要進一步去加強的一件事。

基本上就談這么多。謝謝大家！

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